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无痛包皮手术是怎样一种体验?(1)包皮手术怎样麻醉?

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刘光明 副主任医师 天津市第一中心医院
2019-06-11 1925次浏览

包皮环切术是治疗包茎和有手术指征包皮的一种小而简单的手术,但对个人来说是一个重要的器官的手术,应该谨慎,力求精细。

在有效完成手术安全、美观、创伤小、恢复快的预期目标之前,疼痛控制也是要考虑的问题。

包皮手术虽然时间很短(依据手术方式的不同需要数分钟到数十分钟),但手术期间的疼痛问题,尤其是那种锐性急性的疼痛,会给患者带来不适、不舒服、严重者甚至是痛苦的回忆。

下面我将聊聊包皮手术的麻醉选择、围手术期的疼痛控制方法、无痛包皮手术的原理和实现方法。

疼痛本身

术后疼痛是一种急性疼痛(对于包皮手术来说,病程通常小于1周),是困扰外科手术病人的一个突出问题。

传统包皮环切手术中,80%手术病人有比较明显的术后疼痛。即使是采用了一次性包皮环切缝合器,由于手术时间大大缩短,减少了缝合过程,水肿较轻,术后当天的疼痛数字评价量表也往往达到4-6分(满分10分,疼痛从轻到重为0-10分)。

以往对术后疼痛的处理未能引起护理工作者的足够重视。病人也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。

随着现代手术观念的更新,术后急性疼痛引起了医生的重视。医生已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节。

术后急性疼痛的处理已成为手术学的重要组成部分,有效的疼痛护理管理为及时控制和缓解术后疼痛提供了保障。

术后疼痛是机体在手术后对有害刺激的一种主观感受,是感受神经元产生疼痛感知、传播疼痛的感觉。也就是说,疼不疼完全是患者的主观感受。

术后麻醉药的药效作用消失后就会出现疼痛感觉,术后疼痛主要分为伤口痛、躯体痛、内脏痛三类。

引起术后疼痛的常见致痛因素

化学因素包括内源性致痛化学物质和降低痛阈的化学物质。

物理(机械力学)因素包括:水肿、肿胀、梗阻、牵拉、挛缩、张力、撕裂、感染、炎症、压力等。

每一类型疼痛可由多种致痛因素作用引起,但多以某种因素为主。

我们今天谈的包皮手术,术中疼痛主要来源于包皮的伤口锐性切割,术后疼痛来自水肿、勃起刺激、血肿刺激、以及伤口感染、分泌物的刺激。

包皮手术的麻醉

具体到包皮手术呢,疼痛阈值是因人而异的。

在大多数情况下,对于一个成年男性,传统的包皮环切手术是选择1%利多卡因左阴茎根部阻滞,一般情况下用10ml,绝大多数的患者在这个麻醉用药量上都是管用的。

但是对于阴阜、皮下脂肪较多的患者、长期酗酒的患者或者酒量超强的人群、痛阈很低的人,就可能产生用药不足的情况,术中疼痛不可避免。

由于大多数人包皮手术时间都不会很长,也有咬着牙也能坚持下来的。

如果坚持不下来就比较棘手,追加麻醉用量,会增加水肿,甚至麻药反应,甚至误入血管引起心血管方面副作用;

如果不追加麻药,就会出现瘆人的哭嚎声,带来非常不愉悦、痛苦的手术记忆。

那么,如何有效地选择包皮手术的麻醉方法,做到微痛、甚至无痛来完成这个手术,避免给患者带来痛苦回忆和心灵创伤,就成为现在手术医师的追求方向。

谈到无痛手术,就必须讲一讲包皮手术是如何麻醉的。

包皮手术通常意义上是一个门诊小手术,因此大多数指南、诊疗规范、教科书、文献都推荐局麻来完成。

三种麻醉方法

1.针头注射器针刺注入麻药

局麻药物最常用的是1%浓度的利多卡因。利多卡因最大安全剂量是每千克3mg,也就是说70kg的男性应该使用2%的利多卡因10.5ml。

①阴茎根部神经阻滞

利多卡因注射在阴茎白膜和阴茎深筋膜(Buck筋膜)间层面阻滞阴茎背神经(贴近下腹部的一面,也就是阴茎的上面阴毛附着处)。

②阴茎根部环形阻滞麻醉

就是阴茎根部皮肤环形打一圈,麻药在阴茎深筋膜和浅筋膜之间层面。

③皮下浸润麻醉

在需要做环切的皮肤切割线的近端,环形注射麻药于真皮下浅筋膜外层面。

④阴茎背浅静脉穿刺后麻醉
⑤阴茎海绵体麻醉

2.外用乳膏麻醉

就是阴茎头、包皮涂抹麻药的方法,最常见的是复方利多卡因乳膏,1-5岁的孩子用10g(一只),6-11岁的孩子用10g,作用时间达4个小时。不良反应是一过性皮肤反应,如皮肤灼热发红,但不严重。

婴儿涂抹面积过大复方利多卡因乳膏的成分有丙胺卡因,有出现高铁血红蛋白血症的危险。

3.无针刺麻醉

利用一种无针注射器,采用高压射流原理,注射器前端是小孔,麻醉压入皮下,麻醉起效快,无注射后皮下淤青,特别是儿童更易接受。缺点是无针式麻醉注射器价格更贵一些。

4.静脉麻醉

分为基础麻醉和全身麻醉。

基础麻醉就是静脉给药使患者神志完全消失。一般适用于不能耐受局麻、不能配合、容易哭闹的婴幼儿,如氯胺酮。

全身麻醉是需要进大手术室,由麻醉师、手术护士配合完成,需要麻醉机呼吸机等专用仪器设备,价格最高,术后需要复苏。

麻醉方法的选择

在这些麻醉方法里面,目前绝大多数医院通用的是常规注射器阴茎根部阻滞麻醉、5.6岁儿童儿童多用静脉麻醉的方法。外用乳膏麻醉是可选方法。

那么哪种最有效?答案是对于成人来说,注射器麻醉一般针头刺入的痛感都是可以耐受的,只要术者对局部解剖熟悉,手术例数积累的足够多,经验够丰富。一般来说,麻醉效果都非常可靠。

对于幼儿来说,最满意的是静脉麻,较大患儿可选用外用复方利多卡因乳膏麻醉。

当然,很多医院包皮手术是由年资较低的住院医师来完成的,麻醉效果也良莠不齐,但总体上看,麻醉效果都能够使患者耐受手术。

但对于儿童,单纯的注射器麻醉的方法可能就效果不好,患儿由于胆怯、紧张、害怕可能在针头刺入阶段就开始哭喊,影响麻醉的继续进行,也不利于术中情绪的稳定。

所以年幼患儿多选用静脉麻醉,稍微年长的(8,9岁以上孩子)可选用外用乳膏涂抹麻醉的方法,充分的乳膏麻醉大多数患儿都可以达到手术的耐受程度。

手术经验

我之前做过一些成年男性包皮手术,主要是20岁左右的年轻人,配合性好,单纯的外用麻药药膏也可以做到手术耐受性良好。

最近两年多的时间里,我自己做的10周岁左右的儿童手术,都是采用了复方利多卡因乳膏外涂半小时后进行手术,术中必要时加细针(1ml针头)补充皮下麻醉的方法,大多数孩子都是能够做到术中不哭闹。

但相当多的孩子在第一次也就是唯一的一次换药过程中会出现哭闹,也就是说术中镇痛是足够的,能够做到无痛手术,但术后换药时的疼痛还是需要考虑改进的。

以上就是关于术后疼痛以及麻醉的知识介绍,下一篇将会介绍——术后镇痛,欢迎订阅!

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