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【科普】前列腺炎的诊疗讲义

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丁丁好医
2020-02-28 346次浏览

前列腺炎是成年男性的常见病、多发病,也是难治病之一。约有一半的男性在一生中曾受到过前列腺炎的困扰,尤其在中青年时期。虽然前列腺炎不是一种直接威胁生命的疾病,但严重的影响了患者的生活质量。

 

 

前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者8%~25%。在美洲,20~79岁男性前列腺炎患病率为2.2%~16%;在欧洲,20~59岁男性前列腺炎患病率为14.2%;在亚洲不同国家和地区,20~79岁的男性中前列腺炎患病率为2.7%~8.7%;在中国,15~60岁的男性报道前列腺炎症状的比例为8.4%。

 

新的分类方法:

1995年美国国立卫生研究院根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况,制定了一种新的分类方法:Ⅰ型,急性细菌性前列腺炎(ABP)、Ⅱ型,慢性细菌性前列腺炎(CBP)、Ⅲ型,慢性非细菌性前列腺炎(CNP)和前列腺痛(PD)、Ⅳ型,无症状性前列腺炎(AIP)。

 

Ⅰ型前列腺炎

 

病因

 

Ⅰ型前列腺炎,即急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis,ABP),是由常见的尿路致病菌所引起的前列腺局部感染。

 

由于机体抵抗力低下,毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起,多为血行感染、经尿道逆行感染。

 

此外,还有一部分病例是经尿道机械操作引起的上行性感染;也可有身体其他部位的炎性病灶的细菌通过血行感染或由急性膀胱炎、急性尿潴留后细菌播散引起的。

 

临床表现

 

 

 

急性细菌性前列腺炎通常症状明显,起病突然,有高热寒战、排尿痛、会阴部疼痛;随即尿道有炎性分泌物排出,有时出现排尿困难或急性尿潴留;往往同时伴发急性膀胱炎。

 

在临床上,当感染是由于直接播散所引起,则常先出现局部症状;如果为血行感染引起,则首先出现的是全身症状。

 

并发症

 

排尿疼痛,前列腺肿胀易影响排尿而引起尿潴留。炎症可能扩散到附睾,引起附睾炎。如有脓肿形成,易向直肠或会阴溃破。血行感染患者也可同时发生急性肾盂肾炎。

 

治疗

 

治疗建议使用广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造痿引流尿液,伴前列腺脓肿者可采取外科引流。

 

 

Ⅱ型前列腺炎

 

Ⅱ型前列腺炎,即慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP),征象较少,因为在菌尿反复发作的期间是一段相对无症状期。然而,它却是男性尿路感染复发的最常见的原因之一。

 

病因

 

致病因素主要为病原体感染,但机体抵抗力较强和(或)病原体毒力较弱,以逆行感染为主。前列腺内尿液反流、生物膜、前列腺结石等可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。

 

感染途径主要为:经尿道的逆行感染,急性细菌性前列腺炎治疗不彻底,也有报道急性淋病奈瑟菌感染尿道炎,未经有效治疗可引起淋菌性前列腺炎。

 

临床表现

 

大多数慢性细菌性前列腺炎的患者主诉很轻,可能仅有排尿刺激征和不同部位的疼痛或不适,如尿痛,尿频,尿急,排尿困难,会阴部、腰骶部、阴囊以及阴茎不适和疼痛。

 

重者有腰痛、会阴和睾丸放射痛、尿道口“滴白”、性功能障碍、神经症,有时可表现为变态反应,如虹膜炎、关节炎等。

 

治疗

 

 

 

慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活治疗,疗效评价应以症状改善为主。当前,还是以综合治疗为主,包括应用抗菌药物、缓解压力、改变饮食、避免饮用咖啡和酒精、定期射精等。

 

治疗以口服抗生素为主,选择敏感药物,疗程为4~6周,期间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素等药物。

 

Ⅲ型前列腺炎

 

病因

 

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/ CPPS)该型发病机制未明,病因学十分复杂,存在广泛争议。多数学者认为,其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫、心理、神经内分泌异常等共同作用结果。

 

(1)病原体感染:本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体,但可能仍然与某些特殊病原体,如厌氧菌、L形变形菌、纳米细菌或沙眼衣原体、支原体等感染有关。

 

(2)排尿功能障碍:某些因素引起尿道括约肌过度收缩,导致膀胱出口梗阻与残余尿形成,造成尿液反流入前列腺,不仅可将病原体带入前列腺,也可直接刺激前列腺,诱发无菌的“化学性前列腺炎”,引起排尿异常和骨盆区域疼痛等。

 

(3)精神心理因素:研究表明,经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变,如焦虑、压抑、疑病症、癔症,甚至自杀倾向。

 

(4)神经内分泌因素:前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动,表明可能与自主神经反应有关。

 

(5)免疫反应异常:近年研究显示,免疫因素在Ⅲ型前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用。

 

患者的前列腺液、精浆和(或)组织血液中可出现某些细胞因子水平的变化,表明Ⅲ型前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病,一种以细胞因子为中介产生的连锁反应。

 

(6)氧化应激学说:正常情况下,机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。

 

前列腺患者氧自由基的产生过多和(或)自由基的清除体系作用相对降低,从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物和(或)副产物增加,使神经末梢致敏,也可能为发病机制之一。

 

(7)盆腔相关疾病因素:部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等,提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血、血液瘀滞相关、也可能是造成久治不愈的原因之一。

 

(8)下尿路上皮功能障碍:是由下尿路上皮潜在的保护因素和损害因素之间的平衡破坏所致。

 

临床表现

 

 

 

与Ⅱ型前列腺炎类同,但明显不同的是没有反复的尿路感染发作和常有前列腺液自尿道溢出。

 

在一部分青年和中年男性出现典型的盆腔会阴疼痛,伴随各种不同的症状和体征,如异常尿流、刺激性排尿障碍、会阴部及腰骶部疼痛等。

 

治疗

 

Ⅲ型前列腺炎的临床进展性不明确,不足以威胁患者的生命和重要器官功能,并非所有患者均需治疗。治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量,疗效评价应以症状改善为主。

 

(1)一般治疗:健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应该戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,注意保暖,加强体育锻炼及规律的性生活有助于改善前列腺炎患者的症状。

 

(2)药物治疗:最常用的药物是抗生素、α-受体阻滞剂、植物制剂等药物,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。

 

参考资料

郭应禄男科学》2019 年 5 月 第2版  主审郭应禄 主编 夏术阶 吕福泰 辛钟成 林桂亭

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