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「精索静脉曲张」的你该如何选择检查和治疗方式?

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陈善闻 副主任医师 复旦大学附属华山医院
2020-03-31 795次浏览

1.真实案例/提问(最后附分析及治疗方案选择)

 

患者A:

男性,24岁,体检“腹股沟B超”报告提示:轻度左侧精索静脉曲张(I级),精索静脉内径2.4mm;TR:3s。医生跟我说不严重可以观察,但是我查了一下网上说会造成“不育”,我想治疗,希望能推荐一下治疗方式?吃药能好吗,害怕手术?

 

患者B:

男性,26岁,在家平躺休息时无意发现左侧大腿根部能摸到皮肤下凸起的条索样异常,但是皮肤表面看不到。人没有什么不舒服。我需要做什么检查?网上查了一下好像是精索静脉曲张,我这样的情况严重吗?我需要手术治疗吗?

 

患者C:

男性,32岁,生育前多次检查“精液”被诊断为:弱精症,主要表现为精子活力差。做了很多检查,其他都是正常的,只有B超发现:中度左侧精索静脉曲张(II级),精索静脉内径3.0mm;TR:5s。我该怎么治疗?精索静脉曲张跟我的“弱精症”有关系吗?能治好吗?

 

患者D:

男性,22岁,多年前体检发现“左侧精索静脉曲张”,但是没重视,最近3个月开始出现左侧大腿根部疼痛,一种被吊着/坠胀的感觉,经常不舒服,而且我觉得我的“蛋蛋”也变得一边大一边小。我该如何治疗?

 

患者E:

男性,16岁(青少年),体检B超发现:中度左侧精索静脉曲张(II级),人没有什么不舒服。

 

 

2.诊断分析

2.1 “精索静脉曲张”诊断

 

2.1.1 Valsalva试验:做屏气动作增加腹压使腹部鼓起。

 

2.1.2“B超+表现”精索静脉曲张评估分级、分度:

 

I级(轻度):

在屏气增加腹压(Valsalva试验)后触及精索静脉曲张,而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1-2.7mm;TR:2-4s;

 

II级(中度):

休息时能摸到,但看不到。精索静脉内径2.8-3.0mm;TR:4-6s;

 

III级(重度):

休息时能摸到和看到。精索静脉内径≥3.1mm;TR:≥6s。

 

2.2 “精索静脉曲张”治疗方式选择

 

2.2.1 观察(保守治疗)

I级精索静脉曲张(轻度);无不适症状及危害;无意愿等。

 

2.2.2药物(保守治疗)

 

2.2.2.1针对所有程度精索静脉曲张的药物:

 

(1)七叶皂苷类:代表性药物为迈之灵,恢复静脉管壁的弹性和收缩功能;

(2)黄酮类:代表性药物为爱脉朗,减轻水肿;

 

2.2.2.2改善症状的其他药物:西乐葆等;

 

2.2.2.3改善精液质量的药物:麒麟丸,维生素E,左卡尼丁,优尔精;

 

2.2.3手术治疗(有创操作)

 

以下列举了一些手术治疗的指征以供参考:

 

2.2.3.1 检查异常

(1)Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张,血清睾酮水平明显下降,排除其他疾病;

(2)Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张,患侧睾丸容积低于健侧20%者;

(3)精液检查异常;

 

2.2.3.2 身体异常

(4)睾丸缩小、质地变软,患侧睾丸体积比对侧小,小于20%的体积;

(5)精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重,明显影响生活质量,且久治不愈者;国外曾经做过研究,精索静脉曲张而且出现疼痛感的患者,选择做手术后,有85%的患者疼痛症状完全消失,但是15%的患者还是存在疼痛不适。这说明并不是所有精索静脉曲张患者的疼痛症状,都是由于精索静脉曲张导致的,可能还有其它因素,比如常见的神经痛、前列腺炎或者局部的炎症都有可能导致疼痛;

 

2.2.2.3特殊情况:

(6)双侧精索静脉曲张;

(7)青少年期精索静脉曲张(10-18岁):

1)精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小(具体见睾丸功能评价部分);

2)II度或III度精索静脉曲张;

3)睾丸生精功能下降;

4)由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;

5)儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。

 

 

3.临床决策

 

3.1 完善相关检查:

A1(Valsalva试验); A2(B超:腹股沟、睾丸、阴囊、泌尿系);A3(体检);A4(抽血:睾酮水平);A5(其他相关疾病筛查)

 

3.2 治疗方案选择:

B1(观察);B2(药物);B3(手术);

 

 

4.患者诊治/回复

 

4.1患者A:

属于I级精索静脉曲张(轻度),我的建议是进一步检查A2、A4、A5(上述未见异常选择B1;如有异常符合手术指征客选择B3;治疗意愿强烈者可选择药物“迈之灵”)。请注意:精索静脉曲张的疾病发展是不可逆的,也就是自身没有修复的功能,因此不能自愈。因此病情“轻度” 选择“观察”治疗并不能达到通过长时间修养以“自愈”的目的;同时选择“药物”治疗服药只能起到缓解症状的作用,并不能治愈或者逆转静脉曲张,同样需要定期复查,评判治疗效果及是否加重进一步治疗。

 

4.2患者B:

根据患者描述,初步诊断为“II级精索静脉曲张(中度)”。仍需进一步完善相关检查,如A1、A2、A3、A4、A5(上述未见异常选择B2,可选择药物“迈之灵”;如有异常符合手术指征客选择B3)。精索静脉曲张的治疗根据病情的轻重可选择不同的治疗方式,对于可以通过吃药改善的,我们也决不大动干戈随意动刀,多采用阶梯式的治疗方案,先保守后有创操作,比如手术治疗。

 

4.3患者C:

目前诊断明确为“中度左侧精索静脉曲张(II级)”,有精液检查异常;有手术指征,可以选择手术治疗。请注意:一般精索静脉曲张手术后精液改善率约70%,怀孕率30-50%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善。配合药物治疗,以便获得最佳的疗效,是完全可以治愈的。再次强调精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程,故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的。

 

4.4患者D:

目前需进一步完善相关检查,明确分度分级,如A1、A2、A3、A4、A5,明确睾丸是否存在缩小、质地变软;患者目前有不适症状(疼痛等),对生活质量造成了影响,请选择B2+B3(药物选择西乐葆止痛;手术治疗)。请注意:精索静脉曲张引起的局部不适主要表现为阴囊处的疼痛和下坠,站立和活动时显著,卧床可减轻,发生率为2~10%。可能与曲张的静脉牵拉压迫神经、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关。阴囊下坠可能是提睾肌因静脉团扩张变薄、并逐渐萎缩,最终对睾丸的提升力下降导致的。还可因患者的担心和焦虑伴发神经衰弱,引起情绪反常、乏力、失眠等等。因此,手术治疗只是解除了精索静脉曲张这个因素,其他相关因素引起的不适还需要配合药物及康复治疗。

 

患者E:

对于青少年精索静脉曲张,我们需要格外注意应积极寻找有无原发疾病,所以检查上需着重A5(其他相关疾病筛查),此外A2、A3、A4常规选择检查。目前诊断中度左侧精索静脉曲张(II级)有手术指征,且对于青少年的精索静脉曲张患者建议积极的治疗策略——手术治疗。

 

此外,还是要请精索静脉曲张患者朋友们注意,不要盲目逃避手术治疗,以免错失治疗的最佳时机,造成难以挽回的伤害;但也不要过度依赖手术治疗,我们需要专科医师治疗前对疾病状况进行综合评估,制定个体化的诊疗措施,目前建议手术治疗曲张的精索静脉,药物改善已经造成的伤害,还你幸福健康人生!

 

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