丁丁好医公众号
微信扫码
获取更多服务

《冰山一角:勃起功能障碍与新冠病毒》一篇重要的多国论述性研究

作者头像
丁丁好医
2022-12-21 279次浏览

上期《COVID-Penis》文章引起大家广泛关注,本文详细翻译一篇论文,希望引起大家对新冠疫情对男性性功能损害的重视。

英文标题:Tip of the iceberg: erectile dysfunction and COVID-19

本文来自:International Journal of Impotence Research 34, pages152–157(2022)

本文作者:Mehmet Kaynar, Ana Luísa Quinta Gomes, Ioannis Sokolakis & Murat Gül

作者分别来自:⼟⽿其科尼亚塞尔丘克⼤学医学院泌尿外科、波尔图⼤学⼼理学和教育科学学院⼼理学中⼼、德国纽伦堡玛莎玛丽亚医院泌尿外科。

文章完成与2021年10月,发表与2022年2月12日。

本文丁丁好医仅做翻译,不做评价与解读,仅供各位丁友学习交流。更多男性健康科普内容,尽在丁丁好医APP。

Abstract 摘要

新型严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 引起了 2019 年冠状病毒 (COVID-19) 大流行,导致全球超过 1.5 亿人感染和 350 万人死亡。COVID-19 对男性的影响大于女性,出现了更严重的疾病和更高的死亡率。雄激素可能是导致更严重疾病的根本原因,因为雄激素受体与介导病毒细胞进入和感染有关。此外,据报道,男性生殖器官受到了这种特别严重疾病的影响,导致勃起功能障碍(ED)。

在这篇叙述性综述中,我们旨在解答由 COVID-19 导致的 ED 发展的可能机制,目前的证据表明内皮功能障碍、睾丸损伤和 COVID-19 的心理负担是 ED 的途径。尽管所提出的潜在机制部分未能回答 COVID-19 导致 ED 的问题,但重要的是要监测从 COVID-19 中恢复的男性关于感染的性功能障碍后遗症并解决长期后果。

Introduction 介绍

2019 年 12 月在中国武汉爆发了被标记为冠状病毒病 (COVID-19) 的严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 。由于高死亡率威胁着全球公共卫生,甚至在全球范围内感受到灾难性影响,COVID-19 爆发已成为对全世界所有社会和经济活动产生影响的大流行病。这种人类前所未有的状况使得世界卫生组织 (WHO) 于 2020 年 3 月 11 日宣布该病毒为大流行病。

尽管 COVID-19 会影响所有年龄组,但在合并有高血压、糖尿病和肥胖症等合并症的情况下,它在男性患者中更为普遍并导致致命后果。SARS-CoV-2 驱动的免疫炎症反应,如细胞因子风暴和微血管血栓栓塞事件导致肺和心血管系统相关的关键临床表现可能只是冰山一角,潜在的多器官功能障碍驱动的临床表现最终出现的条件 。

许多性活跃的人面临着经济和心理压力以及 COVID-19 导致的健康问题,这使得性健康和生殖健康不可避免地会受到多方面的影响。由于 COVID-19,性活跃人群的性生活频率和性满意度下降。COVID-19 的大流行扰乱了伴侣之间关于性生活和性功能的关系。在 COVID-19 的并发症中,即刻或最终的勃起功能障碍 (ED) 作为心血管疾病内皮功能障碍的替代指标已被报道。现实生活中呈现的 ED 和 COVID-19 之间的关系符合连接 ED、内皮功能障碍和 COVID-19 的病理生理机制。相关文献中越来越多的研究使得将主要是器质性或主要是心因性 ED 与 SARS-CoV-2 感染相关疾病相关联成为可能.这篇评论文章评估了与 COVID-19 相关的男性性功能障碍与相关的内皮功能障碍、睾丸功能不全和心理负担。

COVID-19 驱动的内皮功能障碍和勃起功能障碍

SARS-CoV-2 是通过表达的血管紧张素转换酶 2 (ACE2) 和跨膜蛋白酶丝氨酸 2 (TMPRSS2) 与一部分刺突蛋白的相互作用实现的,促进 ​​SARS-CoV-2 对接并进入血管内皮细胞。最近的免疫组织化学循证研究表明,SARS-CoV-2 感染的内皮细胞生理功能的丧失和新出现的内皮损伤导致血管腔的血栓栓塞性改变、免疫血栓形成和循环障碍多个器官。新出现的证据表明,内皮功能障碍是 COVID-19 症状的关键决定因素. 来自内皮的细胞被 SARS-CoV-2 摄取的最终可见结果是内皮血栓栓塞性血管腔改变、免疫血栓形成和许多器官出现逆转。内皮功能障碍是 COVID-19 症状的关键决定因素(图 1 )。

在住院的 COVID-19 病例中,高血压、肥胖和糖尿病等合并症、心血管疾病以及潜在的内皮损伤广泛存在。因此,内皮功能障碍是报告的 COVID-19 合并症的一个共同点。此外,ACE2 的表达随着年龄的增长而降低,这预示着老年人群中 SARS-CoV-2 的感染率较低。ACE2 系统在细胞稳态持续抵抗病毒感染中起着至关重要的作用,特别是在 COVID-19 感染中,广泛分布于肺、血管系统和睾丸,尤其是肺、心脏、肾脏和睾丸。内皮功能障碍病理生理学和损伤提供了对 COVID-19 相关死亡率和发病率的见解。

图1:COVID-19 导致勃起功能障碍的可能途径 

对于 ACE2 介导的 SARS-CoV-2 细胞进入,另一种蛋白质跨膜蛋白酶丝氨酸 2 (TMPRSS2) 的共表达是必不可少的。SARS-CoV-2 与内皮细胞表面的 ACE2 受体结合会破坏内皮信号传导,从而导致内皮损伤。同样,睾丸中 SARS-CoV-2 引起的 ACE2 信号改变会导致 Leydig 和 Sertoli 细胞功能障碍。社会隔离、强制封锁、不确定性、对死亡的恐惧等导致 COVID-19 引起的心理困扰也可能导致性困扰。

正常的勃起功能是复杂机制的结果,包括神经、血管和激素信号。心理、神经、激素、血管和海绵体因素的损害,单独或组合,可诱发 ED。许多病理生理途径可以同时存在,并对勃起功能产生负面影响。COVID-19 驱动的 ED 的根本原因可能是内皮功能障碍与 SARS-CoV-2 破坏了参与调节勃起的生理通路之间建立的关联。ED 与各种致病因素相关,例如年龄、糖尿病、血脂异常、高血压、心血管疾病、BMI/肥胖/腰围和代谢综合征. 随着心血管生理学概念的发展,理解阴茎勃起生理学的最积极努力集中在与海绵体内皮和血管平滑肌功能相关的启发机制上。内皮细胞和神经元在血管平滑肌紧张中起着积极和动态的作用。ED 的存在或出现会增加未来进行性心血管事件、脑血管事件和全因死亡率的风险,并有更高的心血管死亡风险。因此,ED 可能是冠状动脉和外周血管疾病的表现,也是心血管疾病的潜在指标。合并症因素、SARS-CoV-2 和血管功能障碍/损伤的关系以及合并症因素和 SARS-CoV-2 在血管功能障碍和血管损伤中的作用已被广泛报道。内皮功能障碍与衰老、高血压、糖尿病等因素有关。SARS-CoV-2 还可以通过刺激免疫反应直接或间接引起血管损伤,这会导致过多的细胞因子产生(细胞因子风暴),这也会导致血管损伤。

另一方面,流行病学数据也强调了 ED 与免疫炎症系统之间的关系,如炎症性肠病、肾脏疾病、风湿病、银屑病、痛风性关节炎和强直性脊柱炎等其他潜在危险因素 。此外,在 COVID- 19的过度炎症中出现的炎症细胞因子,如 TNF-α、IL-6 和 IL-1β,已被证明与性功能障碍的临床进展有关。

一个众所周知的事实是,由健康的内皮细胞合成的一氧化氮 (NO) 是海绵体内皮依赖性松弛过程的主要介质。一氧化氮合酶 (eNOS) 表达减少导致的 NO 生物利用度降低是内皮功能障碍的主要原因。糖尿病中存在海绵体组织的内皮结合血管舒张减弱 。氧化应激导致的内皮合成扩张分子 NO 的有限生物利用度是介导有限内皮依赖性扩张与衰老的主要机制。免疫组织化学分析显示,与非 COVID-19 (-) 病例相比,COVID-19 (+) 男性患者海绵体中内皮 eNOS 表达受到抑制,这与内皮功能障碍一致。

最重要的证据之一表明,在 COVID-19 (+) 患者的阴茎血管内皮细胞中出现 SARS-CoV-2 病毒峰值后,COVID-19 (+) 标本中存在病毒 RNA。这种情况可以被认为是广泛的内皮细胞功能障碍和 ED 的重要概念。与 COVID-19 相关的迟发的悄然增长的问题之一似乎是 ED,因为阴茎系统被富含内皮的血管覆盖,就像肺、心脏和肾脏一样。

睾丸ACE2 受体对 SARS-CoV-2的亲和力

SARS-CoV-2 是导致 COVID-19 的病毒,它可以通过病毒刺突 (S) 蛋白与呼吸道上皮细胞上的膜结合 ACE2 相互作用来感染宿主细胞。ACE2 受体已在多种系统中被发现,包括心血管、胃肠道、神经内分泌、泌尿生殖系统和呼吸系统。人类睾丸组织在生殖细胞和体细胞上也含有这些受体。生物信息学分析的结果表明,ACE2 在 Leydig 细胞、曲细精管和生殖细胞中高表达。一项研究还显示,与其他人体组织相比,睾丸组织中 ACE2 受体的浓度最高,甚至高于病毒的主要目标肺组织。免疫组化分析显示 ACE2 在精子和 Leydig 细胞中高表达,在生精囊腺中中度表达,在前列腺和膀胱中表达低。此外,另一种名为 TMPRSS2 的跨膜蛋白酶的存在似乎在 SARS-CoV-2 的临床感染中起着至关重要的作用。这种蛋白酶有助于病毒 S 蛋白的分解,有利于其融合和侵入细胞。有趣的是,ACE2 和TMPRSS2都被证明是调节雄激素的。这些事实共同提出了一个假设,即睾丸组织可能容易受到这种新病毒的污染,从而加强了监测感染患者睾丸功能的重要性。

目前的文献似乎证实了这一假设。Ma等人的一项研究,与年龄匹配的健康对照组相比,显示,在感染 SARS-CoV-2 的育龄男性队列中,睾酮水平较低,LH 水平较高。拉斯特雷利等人。表明感染 SARS-CoV-2 的患者的总睾酮和游离睾酮水平可能降低,而这些较低水平的睾酮水平与疾病进展呈正相关。同样,Çayan 等人。表明感染 SARS-CoV-2 的患者循环睾酮水平下降,较低的睾酮水平与死亡率相关. 在另一项研究中,74% 的 COVID-19 患者发现睾酮缺乏,而年龄匹配的对照组男性中这一比例为 38% 。最近的一项大型病例对照研究表明,COVID-19 与较低的循环总睾酮水平有关,并且在高比例的感染患者 (85%) 中与继发性性腺功能减退有关 。我们从这一证据中了解到,睾丸损伤可能是感染的有害后果,并可能导致导致 ED 的其他因素(内皮功能障碍和生理负担)。

迄今为止,关于 COVID-19 感染及其对男性生殖系统的影响尚无明确共识。关于精液或睾丸组织中是否存在 SARS-CoV-2 mRNA 或病毒的研究显示出相互矛盾的结果。与任何新事物一样,就 COVID-19 对男性生殖系统的影响而言,怀疑和假设多于确定性。然而,根据目前的知识,医疗保健系统需要考虑危重患者的男性生殖系统受累 。这种损伤的假设机制包括病毒通过 ACE2 受体直接侵入睾丸组织、持续高烧、继发性炎症和自身免疫反应导致的与温度相关的睾丸损伤,以及病毒感染相关的氧化应激。需要进一步研究,包括对 COVID-19 感染后的患者进行长期随访,因为关于 COVID-19 对男性患者生殖健康和未来不育症影响的临床和流行病学证据很少。

COVID-19 大流行的心理负担和相关的限制措施作为 ED 的危险因素

为了限制 SARS-CoV-2 病毒的传播,世界各国政府和政策实体实施了多项前所未有的限制措施,例如社会疏远、隔离和强制封锁,这些措施极大地改变了人们的生活并产生了深远的影响对全球经济多个方面的影响。尽管这些措施代表了控制 COVID-19 疾病的有效策略,但它们也使个人面临更大的心理压力。这些措施对公众心理健康的影响程度尚不得而知。然而,社会隔离和疏远措施的巨大影响已在个人健康和福祉的多个领域得到广泛认可 。除了对感染病毒的普遍恐惧,对未来的不确定性、金融、经济和全球整体损失,以及隔离期间社会支持的减少,都导致了严重的心理困扰、担忧加剧、焦虑和抑郁症在全世界普通人群中的个体。这种突然而戏剧性的新现实(例如,在家工作、在家上学、意外失业、远离亲人、新的熟悉和关系动态)也可能导致健康个体的潜在心理脆弱性和/或重新激活精神疾病那些已经存在心理健康状况的人。

与 COVID-19 大流行和所采取的限制性措施相关的总体不确定性和不可预测性,以及个人经历的情绪困扰程度增加,也影响了这一关键时期和长期的人际关系和亲密关系。个人对安全亲密/性互动、亲密伴侣被迫分离、婚姻冲突升级和沟通恶化的担忧是导致个人在此期间出现性困难和性不满的最相关因素。性欲或性表达的差异以及坐月子期间缺乏隐私,也被认为是导致性问题和性痛苦加剧的原因。事实上,这种大流行危机的背景为研究不良事件对个人性行为和性功能的影响创造了独特的机会,因此在过去一年中出现了越来越多的研究。

尽管有证据表明在这个关键时期男性和女性的性欲和性活动自相矛盾地增加,这可能是应对消极情绪状态的一种策略,也是调节消极情绪的一种尝试,但大多数研究都表明一直在报告 COVID-19 大流行的负面影响以及相关的缓解措施对性功能和满意度的影响 。男性性功能的显着下降,特别是勃起反应的恶化,一直被报道并确定为与当前大流行危机期间经历的焦虑和抑郁症状密切相关。因此,研究发现,强制限制期间较低水平的心理调整会对男性的勃起功能、性欲、性欲和整体满意度产生负面影响,其影响超出限制的单一影响 。这些发现引起了人们对在背景框架内将男性性功能概念化的重要性的关注,强调了当前生活压力源(例如,关键生活事件)的重要性及其与心理调节在男性性行为和性功能调节中的交叉。

事实上,COVID-19 大流行危机的背景被认为是一种长期压力源,代表着一个关键时期,有可能成为引发男性勃起问题的诱发因素。在感知到的不利情况下(例如,社会孤立、与财务有关的问题、新的家庭和关系动态、与亲密关系和性伴侣有关的问题),预计会出现勃起困难(如果与无数器质性风险相关,则会加剧)因素)作为个体心理脆弱性激活的结果,以应对增加的情绪困扰。除了特定的功能失调的性信念(例如,与年龄有关的信念、男性保守的性信念和“大男子主义信念”),神经质和外向性等人格特质已被证明在发展和维持/男性性问题的恶化。最近有证据表明,在当前 COVID-19 大流行危机期间,神经质和低外向性以及与年龄相关的性观念与预测男性的性功能和痛苦有关。

在这种具有挑战性的情境下,性唤起反应可能会受到认知干扰的影响,认知干扰会阻碍个人在性情况下有效处理性和色情刺激,以响应感知到的内部或外部威胁的激活,或预期的性负面后果(例如,感染 SARS-CoV-2)。由于认知分心(例如,与性行为及其后果相关的分心思想,对传染的恐惧)导致的性刺激的低效认知处理损害了充分性反应发生所必需的生理和主观性反应的激活,以及到性快感的体验。因此,性唤起的减少将是不可避免的,并且会提高个人对与表现相关的关注(过度关注勃起损失),导致与性失败及其后果相关的一连串负面自我评价(例如, “我肯定有问题”,“我无法在性方面满足我的伴侣”),导致男人撤回性情境。

鉴于当前的大流行危机情景及其相关影响代表了弱势个体 ED 发展/恶化的风险因素,以及无数的情绪状况,对​​性和心理健康的认识已成为国际公共卫生的优先事项。几个地方和国际机构(例如,世界性健康协会、世卫组织)一直在领导具体行动,以在大流行危机期间增加信息、资源和支持,以试图减轻其对心理和性健康以及福祉的不利影响。是全世界的普通人群。此外,由于性活动和性满足可能在 COVID-19 大流行期间对个人的心理健康和福祉发挥重要的保护作用,因此在此期间应提供针对整体性问题的专门支持干预措施。这与 ED 尤其相关,因为最近有人认为它是 COVID-19 的潜在长期后果。因此,在如此具有挑战性的背景下出现的针对 ED 的全面有效的临床干预需要综合的多学科方法,将生物医学和量身定制的心理干预结合到患者的需求和情况(例如,认知行为疗法、性疗法)。这种专门的干预措施可以使用传统形式和电子健康形式提供,并且应该侧重于促进个人和/或夫妻的性功能和满意度,以及伴随的医疗或精神状况的管理,而不仅仅是在期间当前的大流行 COVID-19 危机以及短期和长期。

Conclusion结论

大多数数据支持 COVID-19 在ED 中的影响。虽然确切的病理生理学尚未完全阐明,但我们努力围绕该主题收集最可能的原因并详细阐述相关机制。总之,COVID-19 感染可能通过勃起组织内皮损伤、睾丸损伤和心理改变影响男性性功能。需要进行长期和精心设计的研究来阐明 COVID-19 在 ED 中的作用。

关注丁丁好医公众号
获取更多咨询
丁丁好医提示
丁丁好医是专注男性健康的互联网平台,网站内容涉及男性生殖健康科普,仅供成年人浏览使用,请您确认是否已成年?